Blankettoversikt

Blknr./filnavn Blankettnavn Versjonsdato

703521 Søknad om hjelpeverge 08-2010
all_prtkl Allergivaksinasjonsprotokoll 02-2007
ASIA Standard neurological classification of spinal cord injury 04-2008
AT-0154 Melding om arbeidsrelatert sykdom eller skade (Arbeidstilsynet) 08-2007
bup_henv Henvisning til det psykiske helsevernet for barn og unge 01-2009
cytologi Cytologisk undersøkelse 08-2007
cytostat Cytostatikakort 04-2006
datahjmidler Søknadsskjema for datahjelpemidler og kommunikasjonshjelpemidler 08-2009
esas ESAS - Edmonton Symptom Assessment System 02-2010
FHI matallergi Melding om mulig alvorlig akutt allergisk reaksjon på mat (Folkehelseinstituttet) 09-2005
flytskjema Flytskjema - nyhenviste pasienter 10-2004
folgeskjema Følgeskjema ved biopsi / drenasjer / pyelostomier / pleuratappinger 10-2006
grippit Grippit håndstyrkemåling 07-2009
groennskjema Henvisning til operasjon/undersøkelse som krever anestesi 06-2010
HB-7.s.13 Søknad om startlån – banklån 08-2007
HB-7.s.16 Søknad om grunnlån - personlige søkere 11-2007
HB-8.s.01 Søknad om boligtilskudd 11-2007
HB-8.s.05 Søknad om boligtilskudd til utredning og prosjektering 02-2007
HB-9.s.01 Søknad om bostøtte 01-2008
henv_barnehab Henvisningsskjema til barnehabilitering 07-2009
henv_rad Henvisning til radiologi 11-2009
henv_rad_nukl Henvisning til Radiologi og Nukleærmedisin - Gaustad 05-2010
henv_rehab Henvisning til rehabiliteringsopphold 04-2006
henv_voksenhab Henvisningsskjema - Avdeling voksenhabilitering (AHUS) 07-2009
hipscore Harries Hipscore (ortopedisk) 05-2006
histologi Histologisk undersøkelse 09-2003
hj_midler Utlån av behandlingshjelpemidler - Utlevering av forbruksmateriell 10-2009
hj_stans Registrering - hjertestans på sykehus 12-2005
hjertesviktjour Journal for hjertesviktpasienter 09-2010
hormonlab Rekvisisjon - Hormonlaboratoriet Aker US 11-2004
I_1148 Helseerklæring for personer i petroleumsvirksomheten på den norske kontinentalsokkel 04-2010
IK-1143 Melding om svangerskapsavbrudd 10-2005
IK-1158 Legeattest ved søknad om behandling av revmatiske sykdommer i utlandet 10-2001
IK-1167 Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn/ungdom med kronisk lungesykdom og /eller atopisk eksem 10-2008
IK-1168 Pasientens søknad ved behandling av revmatiske sykdommer i utlandet 01-2006
IK-1171/72 Søknadsskjema - Behandlingsreise for pasienter med psoriasis 10-2008
IK-2448 Melding til fylkeslegen - personskade/Svikt med. utstyr 06-2007
ind_plan Individuell plan for psykisk helse (voksne) 10-2004
ind_plan_prosess Individuell plan for psykisk helse (voksne) - Prosess 10-2004
info_utskr Pasientorientering ved utskrivning 03-2007
IS-1025 Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall 10-2004
IS-1126 Melding om feil, skader, uhell eller svikt ved medisinsk utstyr (SH dir) 02-2006
IS-1142 Begjæring om svangerskapsavbrudd 10-2005
IS-1188 Henvisning til undersøkelse eller behandling 07-2004
karl_barn_pas Kartlegging av pasienter med barn 0-18 år 02-2010
kirurgmote Kirurgmøtet 06-2010
kontr_mammae Kontrollskjema - Cancer mammae 09-2006
kontr_recti_coli Kontrollskjema - cancer recti/cancer coli 04-2006
KRG 010-IH Melding til kreftregisteret (Solide svulster) 10-2002
KRG 020-IH Melding til kreftregisteret (non-Solide svulster) 10-2002
KRG brystkr Meldeskjema for brystkreft (Kreftregisteret) 01-2003
KRG cervix Meldeskjema - premaligne tilstander i cervix uteri 01-2005
KRG colorect Melding til Colorectalregisteret 01-2007
KRG lymf_KLL Melding til kreftregisteret (Malignt lymfom og KLL) 08-2004
KRG melanom Melding til Kreftregisteret - Malignt melanom 12-2007
KRG ovari Melding til kreftregisteret - cancer ovarii 08-2004
KRG prosta Melding til kreftregisteret - cancer prostatae 10-2008
lysbeh Lysbehandling 01-2007
melding_om_pas Meldingsblankett - Til bruk ved melding om pasient 01-2010
MMS Mini mental status 05-2005
MSIS_meld Meldingssystem for smittsomme sykdommer (Folkehelsa) 04-2004
MSIS_meld_tub MSIS-melding tuberkulose 09-2009
MSIS_meld_tub_beh MSIS-melding behandlingsresultat - tuberkulose 09-2009
NA 0201 Søknad om førerkort 02-2005
NA 0202 Legeattest v/søknad om førerkort 02-2005
NA 0202b Tilleggserklæring for diabetikere ved søknad om førerkort 05-2006
NA_0202c Legeattest for førerkortinnehaver over 70 år 05-2006
NAV 05-04.21 Henvisning til spesialist 01-2009
NAV 05-08.05 Henvisning til fysioterapi 01-2009
NAV 05-08.06 Regning - fysioterapeut 01-2009
NAV 05-09.01 Regning - kiropraktor 01-2009
NAV 05-10.03 Regning ortoptist Folketrygdloven § 5-10a 01-2009
NAV 05-14.05 Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler 01-2009
NAV 05-14.08 Søknad om dekning av utg. til cox-2 hemmere etter § 10a.. 01-2009
NAV 05-14.09 Søknad om dekning av utgifter til vanedannende legemidler 02-2009
NAV 05-14.10 Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler etter blåreseptforskriften 01-2009
NAV 05-14.15 Rekvisisjon - viktige legemidler (Blå resept) 03-2008
NAV 05-14.20 Søknad om refusjon - medisinsk forbruksmateriell 11-2009
NAV 05-16.17 Pasienttransport - Kvittering for betalte reiseutgifter 11-2006
NAV 05-22.03 Søknad om dekning av utgifter til briller/kontaktlinser til barn under 18 år jfr. folketrygdlovens § 5-22 05-2009
NAV 05-22.15 Legemidler på hvit resept - Søknad om bidrag 02-2009
NAV 06-03.04 Krav om grunnstønad 05-2006
NAV 06-04.04 Krav om hjelpestønad 12-2007
NAV 08-07.04 Medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom 09-2008
NAV 08-07.08 Legeerklæring ved arbeidsuførhet 03-2010
NAV 08-20.05 Søknad om unntak fra arbeidsgiveransvar for sykepenger...ved kronisk sykdom 07-2010
NAV 09-06.05 Krav om forhåndsgodkjenning - øket antall stønadsdager med omsorgspenger 07-2005
NAV 09-11.05 Legeerklæring - pleiepenger ved barns sykdom 02-2006
NAV 09-11.08 Legeerklæring - opplæringspenger, funksjonshemmet barn 07-2006
NAV 10-06.06 Seksualteknisk hjelpemiddel 08-2010
NAV 10-07.03 Søknad om hjelpemidler, tolkehjelp (ny bruker), lese- og sekretærhjelp og funksjonsassistanse 03-2010
NAV 10-07.03E Hjelpeskjema for manuelle rullestoler 09-2005
NAV 10-07.08 Krav om utlån av høreapparat/tinnitusmaskerer 07-2006
NAV 10-07.10 Ortopediske hjelpemidler 02-2010
NAV 10-07.11 Ortopediske hjelpemidler - Søknad om fornyelse 12-2009
NAV 10-07.12 Ortopediske hjelpemidler - Ferdigattest 06-2005
NAV 10-07.40 Søknad om stønad til anskaffelse av motorkjøretøy 10-2009
NAV 11-13.05 Søknad om arbeidsavklaringspenger 12-2009
NAV 12-06.05 Krav om uførepensjon 03-2010
NAV 13-07.05 Melding om yrkesskade eller yrkessykdom påført under arbeid på norsk eller utenlandsk landterritorium utenlandsk landterritorium 03-2010
NAV 13-17.05 Krav om ménerstatning 03-2010
NAV 55-00.08 Melding til bidragsfogden om fødsel 03-2003
NAV 55-00.10 Erkjennelse av farskap 12-2005
NF_0456 Søknadsskjema for legeattest til luftfartssertifikat 10-2005
NIHSS Trombolyse 01-2006
NPE helsep Skademelding (NPE) for helsepersonell 08-2005
NPE pas Skademelding (NPE) for pasient/erstatningssøker 12-2006
obd_rekv Rekvisisjon av obduksjon 02-2006
obduksj Obduksjonsbegjæring 01-2005
op_skjema Operasjonsskjema Øye 10-2009
op_sykepl Operasjonssykepleie - Dokumantasjonsskjema 08-2006
op_sykepl (enkel) Operasjonssykepleie - Dokumentasjonsskjema for mindre kirurgiske inngrep 09-2008
prpp Poengskjema for PRPP systemet 06-2010
rekv_hjmidler Bestilling av tekniske hjelpemidler 09-2007
rekv_hjmidler1a Avkrysningsliste for bevegelsestekniske hjelpemidler 01-2007
rekv_hjmidler1c Bestillingsliste for ADL-hjelpemidler 03-2007
resept Hvit resept 02-2005
RF-1420 Melding om fødsel 06-1998
Rit 047 Rekvisisjon for legemiddelanalyser 01-2004
SIR_kartl Pasient- og klientkartleggingsskjema - Statens Institutt for Rusmiddelforskning 01-2005
SL 08 Resept/rekvisisjon for legem. uten markedsføringstillatelse 11-2002
SL marevan Tilleggsinformasjon ved mistenkt bivirkning med Marevan (warfarin) 09-2006
SL meld_bivirk Melding om bivirkninger ved bruk av legemiddel (SLV) 09-2004
SP_18888 Søknad om uførepensjon 08-2004
SP_legeerkl Legeerklæring ved søknad om fortsatt uførepensjon 05-2003
stoenad Søknad om økonomisk stønad 03-2004
stoenad_e Søknad om økonomisk stønad - forenklet 03-2004
saarskift Sårskiftdokumentasjon 09-2010
vedtak Vedtak om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp 01-2009

Skriv ut siden

Kontakt

Utv.sjef
Haakon Jørgensen
haakonj@prokom.no
22 98 31 54

Systemkonsulent
Øystein Valldal
oystein.valldal@prokom.no
22 98 31 11

 

 
I samarbeid med SPAMA - leverandør til bank og finans, og TS Procon - med informasjon som ferskvare